OΣΦΥΪΚΗ ΔΙΣΚΟΚΗΛΗ

Η Οσφυαλγία είναι ένα από τα πιο συχνά εμφανιζόμενα συμπτώματα παγκοσμίως, καθώς περίπου το 80% του πληθυσμού θα βιώσει ένα επεισόδιο κάποια στιγμή στη ζωή του. Αυτή η εξαιρετικά διαδεδομένη και αναπηρική πάθηση κοστίζει περισσότερα από 100 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η εκφυλιστική νόσος του μεσοσπονδύλιου δίσκου και η κήλη του οσφυϊκού δίσκου είναι τα πιο συχνά αίτια της οσφυαλγίας. Περίπου το 95% των κηλών των οσφυϊκών δίσκων εμφανίζονται στα κατώτερα επίπεδα των οσφυικών σπονδύλων Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1.

Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος αποτελείται από τον εσωτερικό πηκτοειδή πυρήνα, τον εξωτερικό ινώδη δακτύλιο. Ο πηκτοειδής πυρήνας είναι μια δομή τύπου γέλης, αποτελούμενη από περίπου 80% νερό, με το υπόλοιπο να αποτελείται από κολλαγόνο τύπου ΙΙ και πρωτεογλυκάνες. Οι πρωτεογλυκάνες περιλαμβάνουν την αγκρεκάνη, η οποία είναι υπεύθυνη για την κατακράτηση του νερού μέσα στον πηκτοειδή πυρήνα, καθώς και τη βερσικανή που δεσμεύεται με το υαλουρονικό οξύ. Αυτό το υδρόφιλο στρώμα είναι υπεύθυνο για τη διατήρηση του ύψους του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Ο ινώδης δακτύλιος είναι μια δακτυλιοειδής δομή που περιβάλλει τον πηκτοειδή πυρήνα.

Αιτιολογία

Η εκφύλιση των δίσκων συσχετίζεται συνήθως με την κήλη του μεσοσπονδύλιου δίσκου. Με την πάροδο της ηλικίας, τα ινοχόνδρινα κύτταρα των δίσκων υφίστανται γήρανση και μείωση στην παραγωγή πρωτεογλυκανών. Αυτή η μείωση οδηγεί σε αφυδάτωση και κατάρρευση του δίσκου, αυξάνοντας το φορτίο στον ινώδη δακτύλιο, με αποτέλεσμα ρήξεις και σχισμές που διευκολύνουν την κήλη του πηκτοειδούς πυρήνα. Όταν εφαρμοστούν επαναλαμβανόμενες μηχανικές φορτίσεις στον δίσκο, εμφανίζονται συμπτώματα με βαθμιαία έναρξη, τα οποία τείνουν να είναι χρόνια.

Η αξονική υπερφόρτωση εφαρμόζει μια μεγάλη βιομηχανική δύναμη σε έναν υγιή δίσκο, που μπορεί να προκαλέσει εξώθηση του δισκικού υλικού μέσω ενός εξασθενημένου ινώδους δακτυλίου. Αυτοί οι τραυματισμοί συνήθως οδηγούν σε πιο σοβαρά οξέα συμπτώματα. Άλλες λιγότερο συχνές αιτίες αποτελούν οι διαταραχές του συνδετικού ιστού και οι συγγενείς ανωμαλίες.

Επιδημιολογία

Η κήλη του οσφυϊκού δίσκου είναι σχετικά συχνή, με 5 έως 20 περιπτώσεις ανά 1000 ενήλικες ετησίως. Είναι πιο συχνή μεταξύ της τρίτης και πέμπτης δεκαετίας της ζωής, με αναλογία ανδρών προς γυναίκες 2:1.

Παθοφυσιολογία

Η κήλη του οσφυϊκού δίσκου προκύπτει από πολλές μεταβολές στον μεσοσπονδύλιο δίσκο, όπως η μειωμένη κατακράτηση νερού στον πηκτοειδή πυρήνα, η αυξημένη αναλογία κολλαγόνου τύπου Ι στον πηκτοειδή πυρήνα και τον εσωτερικό ινώδη δακτύλιο, η αποδόμηση του κολλαγόνου, καθώς και η αυξημένη δραστηριότητα αποικοδομητικών ενζύμων όπως οι μεταλλοπρωτεϊνάσες, η απόπτωση και οι φλεγμονώδεις διεργασίες.

Η πίεση που ασκείται από τον εκφυλισμένο δίσκο στον επιμήκη σύνδεσμο και ο ερεθισμός που προκαλείται από την τοπική φλεγμονή οδηγούν σε εντοπισμένο πόνο στη μέση. Ο οσφυϊκός ριζιτικός πόνος εμφανίζεται όταν το υλικό του δίσκου ασκεί πίεση ή έρχεται σε επαφή με τον θύλακο ή τις ρίζες των οσφυϊκών νεύρων, προκαλώντας ισχαιμία και φλεγμονή στη ρίζα του νεύρου.

Ο ινώδης δακτύλιος είναι λεπτότερος στην οπίσθια-πλάγια πλευρά και δεν υποστηρίζεται από τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, γεγονός που τον καθιστά ευάλωτο στις κήλες. Εξαιτίας της εγγύτητάς του στη ρίζα του νεύρου, μια οπίσθια-πλάγια κήλη είναι πιο πιθανό να προκαλέσει συμπίεση νεύρου.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Η συντηρητική προσέγγιση είναι η αρχική θεραπεία επιλογής για ασθενείς με κήλη οσφυϊκού δίσκου. Η διαχείριση του πόνου ξεκινά με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση, η επόμενη επιλογή είναι τα οπιοειδή αναλγητικά, αν και η χρήση τους πρέπει να είναι προσεκτική λόγω των πιθανών παρενεργειών και του κινδύνου εξάρτησης. Εάν τα συμπτώματα επιμένουν πέραν των έξι εβδομάδων, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο διατρηματικών ή μεσοπεταλιακών επισκληρίδιων ενέσεων κορτικοστεροειδών για βραχυπρόθεσμη (2-4 εβδομάδες) ανακούφιση από τον πόνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα συμπτώματα βελτιώνονται μέσα σε λίγες εβδομάδες. Επιπλέον σημαντική συμβολή έχει η φυσικοθεραπεία η οποία συνιστάται μετά από τις τρεις εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων.

Χειρουργική Θεραπεία

Η χειρουργική επέμβαση είναι η τελευταία επιλογή θεραπείας, αλλά η δισκεκτομή για τη θεραπεία της εμμένουσας ριζοπάθειας λόγω κήλης οσφυϊκού δίσκου παραμένουν συχνά εκτελούμενες διαδικασίες, με περίπου 180.000 έως 200.000 περιπτώσεις ετησίως στις ΗΠΑ. Η χειρουργική παρέμβαση προτείνεται για ασθενείς με επίμονα, έντονα συμπτώματα που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική και ιατρική διαχείριση. Η χειρουργική επέμβαση εντός έξι μηνών έως ενός έτους σε ασθενείς με έντονα συμπτώματα σχετίζεται με ταχύτερη ανάρρωση και βελτιωμένα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι χειρουργικής παρέμβασης, συμπεριλαμβανομένης της ανοιχτής και της ελάχιστα επεμβατικής προσέγγισης. Η ανοιχτή προσέγγιση αφορά τη μικροχειρουργική δισκεκτομή, ενώ η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική σπονδυλικής στήλης έχει αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Η τελευταία πραγματοποιείται μέσω μικρών τομών και σωληνοειδούς πρόσβασης και περιλαμβάνει ενδοσκοπικές και μικροχειρουργικές τεχνικές. Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου βασίζεται στη μορφολογία και τη θέση της κήλης, με μακροπρόθεσμα εφάμιλλα αποτελέσματα, από βιβλιογραφικής πλευράς. Η ολική αντικατάσταση του οσφυϊκού δίσκου έχει χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική της σπονδυλοδεσίας για την εκφυλιστική νόσο του μεσοσπονδύλιου δίσκου, αλλά δεν έχει επικρατήσει ως θεραπεία για την κήλη οσφυϊκού δίσκου, καθώς δεν προσφέρει ουσιαστικό πλεονέκτημα έναντι των άλλων χειρουργικών μεθόδων.

Έκβαση

Οι περισσότερες συμπτωματικές κήλες οσφυϊκού δίσκου είναι παροδικές, με το 85-90% των περιπτώσεων να επιλύονται μέσα σε 6-12 εβδομάδες χωρίς σημαντική ιατρική παρέμβαση. Ωστόσο, αν τα συμπτώματα επιμένουν πέραν των έξι εβδομάδων, η πιθανότητα βελτίωσης χωρίς θεραπεία μειώνεται.

Η βελτίωση οφείλεται σε φαγοκυττάρωση και ενζυματική απορρόφηση του προπίπτοντος υλικού, καθώς και σε ενυδάτωση του εξωθημένου υλικού ή μείωση του τοπικού νευρικού οιδήματος, που οδηγεί σε ανακούφιση από τον πόνο.